オレンジネット契約申込みフォーム(個人向け)


株式会社アイ・ティー・ティー オレンジネット事業部 御中

私は「オレンジインターネットサービス契約約款」に同意し、インターネットサービスへの契約を申し込みます。


 

希望サービス
お名前(全角)
フリガナ(全角)
性別 男性 女性
生年月日(半角)
ご住所 郵便番号(半角)
都道府県
市町村 以下(全角)
TEL(半角)
FAX(半角)
メールアドレス(半角)
お持ちの場合のみご記入ください。
学校・勤務先(全角)
学校・勤務先ご住所 郵便番号(半角)
都道府県
市町村 以下(全角)
学校・勤務先TEL(半角)
学校・勤務先FAX(半角)
ご契約コース 月契約コース
  ※お支払は口座振替のみとなります。
  ※最低契約期間は3ヶ月とさせていただきます。

年契約コース
ご希望のユーザーID(半角)
※メールアドレスにもなります
第一希望 
第二希望 
第三希望 
3文字以上8文字以下で設定ください。
使用可能文字は英小文字(a〜z)、ハイフン(-)、半角数字(0〜9)です。
一文字目は英小文字をご指定ください。
有料オプションサービスご希望の方のみ、選択してください
有料オプションサービス メールウィルスチェック
メールアカウント追加 
ホームページにCGI機能追加
ダイヤルアップオプション
AirH"対応サービス
固定IPアドレスサービス
メールアドレスご希望の方のみ、ご記入ください
利用者名(全角)
フリガナ(全角)
希望メールアドレス(半角)
(メールアカウント)
第一希望 @orange.ne.jp
第二希望 @orange.ne.jp
第三希望 @orange.ne.jp
3文字以上8文字以下で設定ください。
使用可能文字は英小文字(a〜z)、ハイフン(-)、半角数字(0〜9)です。
一文字目は英小文字をご指定ください。
サービス開始希望日(半角) 年  月 
基本的に入金確認日の3〜6日後となります。指定のない場合は最短の開始日で接続致します。
お支払方法 口座振替
サービス開始は「口座振替依頼書」の提出確認後になります。
振込み(B 年契約コースの場合のみ受付)
サービス開始は入金確認後になります。振込み手数料はご負担下さい。

未成年の方は親権者の方の同意が必要になります。下記もご記入下さい。

私は、「オレンジインターネットサービス契約約款」に同意し、契約者がインターネットサービスを契約することに同意します。

親権者氏名(全角)
フリガナ(全角)
ご連絡先 郵便番号(半角)
都道府県
市町村以下(全角)
TEL(半角)
「フレッツ・ISDN」のご利用をお考えの場合は、別途申込みフォームにご記入下さい。
  「フレッツ・ADSL」のご利用をお考えの場合は、別途申し込みフォームにご記入下さい。
  「Bフレッツ」のご利用をお考えの場合は、別途申し込みフォームにご記入下さい。

ご記入内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンをクリックして下さい。

   

 


Orange Internet Service